Tachiaritmie ventricolari
Generalità
Classificazione
- Extra-sistoli ventricolari
- Tachicardia ventricolare
- Fibrillazione ventricolare
Meccanismo sottostante
- Aumentato automatismo
- Extra-sistoli ventricolari
- Tachicardia ventricolare* Sebbene un aumentato automatismo possa facilmente determinare extra-sistoli ventricolari, è molto difficile che sia in grado di portare ad una tachicardia ventricolare (Nota 1* Un aumentato automatismo può (raramente) determinare TV in un cuore sano in caso di alterazioni extra-cardiache (es. ipertono simpatico o altro) - Nota 2* Un aumentato automatismo può (raramente) determinare TV in caso di ischemia acuta, come conseguenza del fatto che il potenziale di riposo delle cellule colpite diventa meno negativo e risulta quindi più vicino alla soglia oltre la quale si innesca la depolarizzazione; come conseguenza, si avrebbe una TV monomorfa da partenza da tale focus automatico - Nota 3* E' però opportuno ricordare che in ogni caso la stra-grande maggioranza di TV in corso di ischemia acuta sono TV polimorfe da circuiti di rientro funzionali )
- Microrientro / Macrorientro
- Rientri multipli
- Fibrillazione ventricolare
Eziologia
- Extra-sistoli ventricolari
- Idiopatiche
- Squilibri elettrolitici
- Cardiopatia ischemica (in atto o pregressa)
- Altre forme di cardiopatia strutturale
- Tossicità digitalica
- Anomalie genetiche o acquisite della funzione dei canali ionici
- Tachicardia ventricolare*
E' bene ricordare che la maggior parte delle aritmie ventricolari si verifica in un cuore danneggiato
da insulto ischemico acuto (TV polimorfa) o di insulto ischemico pregresso (TV monomorfa)
Le altre eziologie di aritmie ventricolari sono importanti da conoscere, ma comunque meno frequenti - Idiopatica
- Squilibri elettrolitici
- Cardiopatia ischemica (in atto o pregressa)
- Altre forme di
cardiopatia strutturale*
Tutte le forme di cardiopatia strutturale possono determinare la comparsa di tachicardia
ventricolare
Tuttavia, date le loro caratteristiche peculiari, meritano una considerazione a parte la CMP ipertrofica e la CMP aritmogena del ventricolo destro - Tossicità digitalica
- Anomalie genetiche o acquisite della funzione dei canali ionici
- Fibrillazione ventricolare
- Degenerazione di tachicardia ventricolare
Terminologia utile
- Terminologia sulle extra-sistoli ventricolari
- Bigeminismo Periodicità caratterizzata dal succedersi di un battito sinusale e di una extra-sistole ventricolare
- Trigeminismo Periodicità caratterizzata dal succedersi di due battiti sinusali e di una extra-sistole ventricolare
- Coppia Due extra-sistoli ventricolari consecutive
- Terminologia sulla tachicardia ventricolare
- TV non sostenuta TV di durata ≥ 3 battiti ma < 30 sec
- TV sostenuta TV di durata > 30 sec
Tachicardia ventricolare idiopatica
- TV idiopatica del tratto di efflusso
- Origine Tratto di efflusso del ventricolo destro (80%) o del ventricolo sinistro (20%)
- Caratteristiche ECG basali Nessuna
- Caratteristiche ECG durante la TV
- TV idiopatica del ventricolo sinistro
- Origine Vie di conduzione del ventricolo sinistro (tipicamente dal fascicolo posteriore o dal fascicolo anteriore)
- Caratteristiche ECG basali Nessuna
- Caratteristiche ECG durante la TV
- BBD
- Deviazione assiale sinistra o deviazione
assiale destra*
In caso di origine dal fascicolo posteriore, si avrà una
deviazione assiale sinistra
In caso di origine dal fascicolo anteriore, si avrà una deviazione assiale destra
Nota
E' come se nel primo caso si avesse un emiblocco anteriore e nel secondo caso si avesse un emiblocco posteriore
Si definisce "idiopatica" qualsiasi forma di tachicardia ventricolare che insorga in assenza di cardiopatia strutturale; se ne riconoscono essenzialmente due tipologie, elencate di seguito
TV monomorfa / TV polimorfa
- Definizione
- Nella TV monomorfa, la morfologia del QRS è costante in tutti i battiti
- Nella TV polimorfa, la morfologia del QRS varia di battito in battito
- Fisiopatologia
- Nella TV monomorfa si ha un focus automatico stabile oppure un circuito di
rientro stabile*
E' un fenomeno riproducibile
Può essere innescata in modo riproducibile da una stimolazione ventricolare programmata in uno eventuale studio elettrofisiologico - Nella TV polimorfa si ha un focus automatico instabile oppure un circuito di
rientro instabile*
E' un fenomeno non riproducibile
Non può essere innescata in modo riproducibile da una stimolazione ventricolare programmata in uno eventuale studio elettrofisiologico - Eziologia
- La TV monomorfa è di solito dovuta ad una
cardiopatia strutturale*
Si hanno circuiti di rientro o foci automatici stabili
Non si tratta di una situazione in divenire - La TV polimorfa è di solito dovuta ad una alterazione cardiaca
di tipo funzionale*
Si hanno circuiti di rientro o foci automatici instabili
Si tratta di una situzione in divenire, caratterizzata da una alterazione e da un aumento dell'eterogeneità delle caratteristiche di attività elettrica e di refrattarietà dei cardiomiociti ventricolari
(Nota*)
Condizioni tipiche alla base della formazione di circuiti su base funzionale
- Ischemia acuta
- Anomalie genetiche o acquisite della funzione dei canali ionici
- Caratteristiche cliniche
- La TV monomorfa può associarsi ad una "relativa stabilità emodinamica"
- La TV polimorfa evolve rapidamente a instabilità emodinamica e arresto cardiaco
Nota 1
E' molto opportuno ricordarsi una importante dicotomia: l'ischemia acuta determina più frequentemente TV polimorfa, mentre l'ischemia pregressa determina più frequentemente TV monomorfa
Nota 2
Si veda la pagina introduttiva dedicata alle tachiaritmie per una distinzione più precisa tra circuiti su base anatomica e circuiti su base funzionale
Tachiaritmie atriali/giunzionali condotte con aberranza
- Cause
- Tachiaritmie atriali condotte con blocco di branca
- Tachiaritmie atriali condotte con pre-eccitazione mediante via accessoria
- Tachicardia da rientro atrio-ventricolare antidromica
- Diagnosi differenziale con la
tachicardia ventricolare*
Chiaramente, ha senso solo parlare di diagnosi differenziale con una tachicardia ventricolare
monomorfa
Nota 1
Le caratteristiche elencate sono tutte quelle che fanno propendere per una diagnosi tachicardia ventricolare
Nota 2
La tachicardia ventricolare è di gran lunga la causa più comune di tachicardia con QRS largo; in caso di dubbi diagnostici, quindi, si deve considerare (fino a prova contraria) l'aritmia come tachicardia ventricolare e trattarla di conseguenza - Dissociazione AV*
Principali segni di dissociazione AV
- Onde a a cannone a livello delle giugulari (ogni tanto, ogni volta che si ha contrazione atriale a valvola tricuspide chiusa)
- Variabilità del primo tono
- Presenza di battiti di cattura e/o di battiti di fusione
- QRS > 0.14 sec
- Assenza di risposta al massaggio del seno carotideo e all'adenosina
- Morfologia del QRS diversa dal tipico BBD o BBS* (e simile a quella di precedenti extrasistoli ventricolari, se note)
Informazioni aggiuntive
- Torsione di punta E' una particolare forma di TV polimorfa; si tratta della TV che si manifesta in modo tipico a causa di un allungamento del QT
Diagnosi
Terapia
Terapia di controllo in acuto
- Extra-sistoli ventricolari
- Nulla
- Tachicardia ventricolare monomorfa
- Cardioversione elettrica
- Amiodarone* Possibili alternative di seconda scelta sono la lidocaina e la procainamide
- Tachicardia ventricolare polimorfa
- Cardioversione elettrica
- Amiodarone
- Solfato di magnesio* Se si tratta di una torsione di punta
- Fibrillazione ventricolare
- Si veda la pagina dedicata all' arresto cardiaco
Terapia di profilassi delle recidive
- Extra-sistoli ventricolari
- Nulla
- β-bloccanti
- Tachicardia ventricolare (monomorfa e polimorfa)
- ICD
- Amiodarone - Sotalolo
- Ablazione
- Fibrillazione ventricolare
- ICD
- Amiodarone - Sotalolo
- Ablazione
Note
- Terapia delle SVT con conduzione aberrante E' la stessa del ritmo atriale di base
- Antiaritmici nel post infarto (???) I farmaci antiaritmici sono da evitare nei pazienti con aritmie ventricolari asintomatiche post-infartuali (miniHarry)
- Terapia delle extra-sistoli ventricolari dopo IMA (???) Amiodarone se sono > 10/min; altrimenti solo osservazione
(Nota: in caso di dubbio diagnostico, una tachicardia con QRS largo deve essere sempre gestita in acuto come una tachicardia ventricolare, fino a prova contraria)