Ipokaliemia
Generalità
Cause
- Spostamento intra/extra-cellulare
- Acido-base
- Alcalosi
- Ormoni
- Insulina
- β2-agonisti
- Stato anabolico
- Vit. B12 - Acido folico
- GM-CSF
- Altro
- Paralisi perdiodica ipokaliemica
- Aumentata escrezione extra-renale
- Perdite GI
- Vomito
- Diarrea
- Perdite cutanee
- Sudorazione profusa
- Aumentata escrezione renale
Aumento della filtrazione glomerulare-
Aumento della perdita tubulare*
Perdita di tutti i sali (Na e K), con conseguente normotensione
Nota: il potassio viene in ogni caso perso in misura maggiore per effetto dell'iperaldosteronismo secondario che consegue alla perdita del sodio; per questo motivo il TTKG risulta inappropriatamente aumentato - Nefropatia tubulo-interstiziale cronica RTA di tipo 1 - RTA di tipo 2 - Ecc
- Diuretici Diuretici dell'ansa - Diuretici tiazidici
- Sindromi genetiche Sindrome di Bartter - Sindrome di Gitelman
- Eccesso di mineralcorticoidi* Perdita di potassio con riassorbimento di sodio, con conseguente ipertensione
- Iperaldosteronismo primitivo Varie cause
- Iperaldosteronismo secondario Stenosi dell'arteria renale - Reninoma - Ipertensione maligna
- Sindrome di Cushing Varie cause
- Sindromi genetiche*
In realtà in queste sindromi genetiche si ha solamente un
apparente eccesso di mineralcorticoidi.
In altre parole, i livelli di mineralcorticoidi sono in realtà normali/bassi, ma la fisiopatologia di tali sindromi le rende di fatto clinicamente sovrapponibili ad un loro eccesso
Sindrome di Liddle - SAME
Presentazione clinica
- Sintomi cardiaci??? Onda T appiattita - QT prolungato Bradicardia
- Sintomi muscolari Ipostenia - Paralisi flaccida* Iperpolarizzazione con compromissione della capacità di depolarizzarsi
- Altro Stipsi - Ileo paralitico* Iperpolarizzazione con compromissione della capacità di depolarizzarsi del muscolo liscio
Patologie genetiche
- Fisiopatologia
- Sindrome di Bartter Mutazione inattivante del co-trasportatore NKCC* NKCC = Na/K/Cl cotransporter (co-trasportatore cui si legano i diuretici dell'ansa; la presentazione è quindi simile ad un sovradosaggio di diuretici dell'ansa)
- Sindrome di Gitelman Mutazione inattivante del co-trasportatore NCC* NCC = Na/Cl cotransporter (co-trasportatore cui si legano i diuretici tiazidici; la presentazione è quindi simile ad un sovradosaggio di diuretici tiazidici)
- Sindrome da apparente eccesso di mineralcorticoidi (SAME) Mutazione inattivante della 11-beta-deidrogenasi (enzima deputato all'inattivazione locale del cortisolo a cortisone a livello del nefrone distale) Il cortisolo ha una affinità per il recettore dei minaralcorticoidi analoga a quella dell'aldosterone.
- Sindrome di Liddle Mutazione attivante del canale ENaC
- Modalità di trasmissione
- Autosomica recessiva (Bartter - Gitelman - SAME)* Non a caso, si tratta di patologie caratterizzate da una mutazione inattivante
- Autosomica dominante (Liddle)* Non a caso, si tratta di una patologia caratterizzata da una mutazione attivante
- Altro
- Parallelo con le patologie genetiche determinanti iperkaliemia E' molto utile fare un parallelo
- "Mutazione attivante del recettore dei mineralcorticoidi" E' una cosa che ha senso immaginare e di cui sono stati descritti alcuni casi nel mondo, ma si tratta di una condizione rarissima che nei libri di testo non viene nemmeno contemplata
- Gravità clinica di Bartter/Gitelman La sindrome di Bartter risulta clinicamente più severa rispetto alla sindrome di Gitelman* (Cfr. l'impatto dei diuretici dell'ansa a livello renale è molto più marcato rispetto a quello dei diuretici tiazidici)
- "SAME acquisita" (da liquirizia) L'abuso di liquirizia determina un quadro di "SAME acquisita", dovuto al fatto che l'acido glicirrizinico in essa contenuta è un potente inibitore della 11-beta-deidrogenasi
- Nota terminologica sulla SAME In linea del tutto teorica, anche la sindrome di Liddle sarebbe una "SAME", intesa in senso lato come sindrome caratterizzata da un quadro clinico da apparente eccesso di mineralcorticoidi, ma con livelli di tali ormoni normali/ridotti; tuttavia, nella pratica, con il termine "SAME" si intende la sola sindrome da deficit di 11-beta-deidrogenasi
Per evitare una inadeguata attivazione di tale recettore, l'enzima 11-beta-deidrogenasi agisce localmente inattivando localmente il cortisolo a cortisone
(Come mai l'ho citata? Per fare il parallelo con le cause di iperkaliemia)
Informazioni aggiuntive
- Iperaldosteronismo
- Iperaldosteronismo primitivo E' sinonimo di iperaldosteronismo iporeninemico
- Iperaldosteronismo secondario E' sinonimo di iperaldosteronismo iperreninemico
- Ipokaliemia da aumento della perdita tubulare
- Dato che determina anche perdita di Na, con conseguente tendenza all'ipotensione/ ipovolemia, si ha una riposta omeostatica con aumento della produzione di renina
- Dal punto di vista laboratoristico, la valutazione dell'asse renina-aldosterone fornirà quindi un quadro sovrapponibile ad un iperaldosteronismo secondario
- Tale iperaldosteronismo secondario, però, si differenzia profondamente dagli altri descritti sopra per il fatto di essere appropriato
Diagnosi
- Valutazione delle cause di spostamento intra-extra-cellulare
- Varie possibilità
- Rapporto Potassiuria/Creatininuria
- Aumentato (>15mmol/g) Perdite renali
- Ridotto (<15mmol/g) Perdite extra-renali
- Creatininemia
Ridotta- Normale Aumento della perdita tubulare - Eccesso di mineralcorticoidi
- Pressione arteriosa
- Aumentata Eccesso di mineralcorticoidi
- Normale Aumento della perdita tubulare
- EGA
- Acidosi metabolica Nefropatia tubulo-interstiziale cronica (con RTA)
- Alcalosi metabolica Diuretici - Bartter/Gitelman
- Renina - Aldosterone - Cortisolo
- ↓Renina - ↑Aldosterone Iperaldosteronismo primitivo
- ↑Renina - ↑Aldosterone Iperaldosteronismo secondario
- ↓Renina - ↓Aldosterone Sindromi genetiche (Liddle - SAME)
- ↑Cortisolo Sindrome di Cushing
Altri esami
- Rapporto Calciuria/Creatininuria
- Aumentato Diuretici dell'ansa - Sindrome di Bartter
- Ridotto Diuretici tiazidici - Sindrome di Gitelman
-
TTKG (Trans Tubular K Gradient)*
Razionale clinico
Serve a capire se i mineralcorticoidi sono o meno la causa dell'ipokaliemia
Un TTKG basso è indice di una risposta adeguata all'ipokaliemia - Ridotto (<4) Spostamento intra/extra-cellulare - Aumentata perdita extra-renale -
- Aumentato (>4) Aumento della perdita tubulare - Eccesso di mineralcorticoidi
Informazioni aggiuntive sul TTKG
- Formula per il calcolo del TTKG
- Descrizione del TTKG
- Fattori che modificano il TTKG
- Significato del TTKG
-
Il TTKG va a confrontare il "riassorbimento generale dei soluti" (rappresentato dal confronto tra le
osmolarità) e il "riassorbimento specifico di potassio" (rappresentato dal confronto tra le concentrazioni
di potassio)
-
L'unica sede in cui il riassorbimento specifico di potassio può essere regolato in modo indipendente
da quello degli altri soluti è il tubulo collettore (sotto il controllo di un maggiore/minore aldosterone)
-
Varia in modo direttamente proporzionale all'attività dei mineralcorticoidi
(↑aldosterone/↑TTKG)
(↓aldosterone/↓TTKG)
Note
- Rapporto Potassiuria/Creatininuria
- Dato che mediamente eliminiamo 1g di creatinina/die, il cut-off indicato corrisponde ad una escrezione giornaliera di potassio di 15 mmol/24h
- Se il rapporto, invece di essere espresso in mmol/g, viene espresso in mmol/mmol, allora il cut-off diventa di 1.5 mmol/mmol
- Renina
- In realtà non si dosa la renina come tale, bensì la cosiddetta PRA (Plasma Renin Activity)
- Ipokaliemia da aumento della perdita tubulare
- Come detto, per quanto riguarda tutti gli esami dell'asse renina-aldosterone, presenta un quadro sovrapponibile ad un iperaldosteronismo secondario
- Gli esami in questione, in particolare, sono "Renina - Angiotensina" e "TTKG"
Terapia
- Potassio (Supplemento per os o ev, a seconda della severità dell'alterazione)
Note
- Terapia della condizione di base E' chiaramente indicata la corretta terapia della condizione di base; le terapie elencate sopra sono quelle mirate esclusivamente alla correzione della kaliemia
- Alcuni esempi dei terapia della condizione di base
- Sindrome di Liddle Ottima risposta ai diuretici risparmiatori di potassio inibenti ENaC (es. amiloride)
- SAME Ottima risposta ai diuretici risparmiatori di potassio antagonisti dell'aldosterone (es. spironolattone)