Generalità

Sintomi

  • Nodulo/massa palpabile
  • Secrezione dal capezzolo
  • Alterazioni cutanee
  • Dolore locale

Classificazione istologica dei carcinomi della mammella

  1. Carcinomi in situ [20%]
    • Carcinoma duttale in situ [DCIS] (80%)
    • Carcinoma lobulare in situ [LCIS] (20%)
  2. Carcinomi invasivi [80%]
    • Carcinoma duttale invasivo (80%)
    • Carcinoma lobulare invasivo (10%)
    • Altri (10%)
      • Carcinoma tubulare (6%)
      • Carcinoma midollare (2%)
      • Carcinoma mucinoso (2%)

Focus sui carcinomi invasivi "ad istotipo speciale"

  • Carcinoma tubulare
    • Età ~50 anni
    • Prognosi eccellente (100% di sopravvivenza)
  • Carcinoma midollare
    • Età ~60 anni
    • Prognosi leggermente migliore rispetto al carcinoma duttale invasivo
  • Carcinoma mucinoso
    • Età ~70 anni
    • Prognosi leggermente migliore rispetto al carcinoma duttale invasivo

Informazioni aggiuntive

  • Suddivisione della mammella in quadranti e frequenza della sede di carcinoma
  • x
  • Geni associati alle neoplasie mammarie ereditarie
  • I due geni principali sono BRCA-1 e BRCA-2
  • Differenza tra carcinomi in situ e carcinomi invasivi
  • Nel carcinoma in situ, la proliferazione delle cellule neoplastiche è limitata ai dotti e ai lobuli dalla membrana basale; nel carcinoma invasivo, le cellule neoplastiche penetrano attraverso la membrana basale invadendo lo stroma
  • Informazioni casuali sui due principali istotipi di carcinoma invasivo
  • Il carcinoma duttale invasivo si presenta tipicamente come nodulo singolo; il carcinoma lobulare invasivo si presenta spesso come neoplasia multicentrica e/o bilaterale

Diagnosi

Diagnosi

Stadiazione

  • TC torace-addome
  • Scintigrafia ossea
  • Marker tumorali
  • CEA - CA15.3
    (In realtà più che per la stadiazione sono importanti per il follow-up)

TNM

Stadi

  • Stadio I
  • T1
  • Stadio II
  • T2-T3 / N1
  • Stadio III
  • T4 / N2-N3
  • Stadio IV
  • M+

Fattori prognostico-predittivi all'esame istologico

  • Attività proliferativa
  • Ki-67
  • Recettori ormonali
  • Recettori per gli estrogeni - Recettori per i progestinici
  • HER-2

Classificazione del carcinoma mammario in funzione dei sottotipi molecolari

  • Tabella riassuntiva dei sottotipi molecolari
  • x
  • Commenti
    • I sottotipi indicati in tabella sono indicativamente ordinati da quello con prognosi migliore a quello con prognosi peggiore
    • Fanno in parte eccezione gli ultimi due sottotipi, che hanno una prognosi abbastanza simile

Terapia

  • Stadio I - Stadio II
    • Chirurgia/RT ± OT/CT adiuvante
  • Stadio III
    • OT/CT neoadiuvante + Chirurgia/RT + OT/CT adiuvante
  • Stadio IV
    • OT/CT esclusiva

Chirurgia/RT

  • Chirurgia/RT della lesione primitiva
    • Quadrantectomia + RT su mammella residua
    • Mastectomia
    (Sono due opzioni equivalenti; la prima ha un vantaggio estetico, la seconda risparmia la possibile tossicità della RT)
  • Chirurgia/RT dei linfonodi regionali
    • Biopsia del linfonodo sentinella ± Dissezione dei linfonodi regionali ± RT dei linfonodi regionali
      • Biopsia del linfonodo sentinella
      • Sempre indicata (a meno che non sia già presente evidenza pre-operatoria di coinvolgimento linfonodale, caso in cui si procede direttamente alla dissezione dei linfonodi regionali)
      • Dissezione dei linfonodi regionali
      • Indicata in caso di positività del linfonodo sentinella o di evidenza pre-operatoria di coinvolgimento linfonodale
      • RT dei linfonodi regionali
      • Indicata in caso di riscontro di ≥4 linfonodi neoplastici alla dissezione ascellare

Ormonoterapia adiuvante

  • Tamoxifene (per 5 anni)
  • (Opzione sempre adeguata)
  • Inibitori dell'aromatasi (per 5 anni)
  • (Opzione adeguata solo per le donne post-menopausa)

Chemioterapia adiuvante

  • (5-FU ±) Antraciclina + Ciclofosfamide + Taxano
    • AC-Paclitaxel
    • Doxorubicina (Adriamicina) + Ciclofosfamide + Paclitaxel
    • FEC-Docetaxel
    • 5FU + Epirubicina + Ciclofosfamide + Docetaxel
  • ± Tratuzumab (per 1 anno)

Indicazioni a OT/CT adiuvante

  • "Conditio sine qua non"
    • L'ormonoterapia richiede la positività per i recettori ormonali
    • La chemioterapia tradizionale non richiede nessuna condizione specifica
    • La chemioterapia con trastuzumab richiede la positività per HER2
  • Indicazioni cliniche
    • L'ormonoterapia è indicata sempre
    • La chemioterapia (tradizionale ± trastuzumab) è indicata sempre tranne in T1N0
(Nota: ormonoterapia e chemioterapia sono indipendenti e parallele, seguono ciascuna le sue indicazioni senza in alcun modo escludersi l'una con l'altra)

Ormonoterapia esclusiva

  • Tamoxifene - Fulvestrant
  • Inibitori dell'aromatasi

Chemioterapia esclusiva

  • Monochemioterapia
    • Taxano
    • Docetaxel - Paclitaxel
    • Antraciclina
    • Doxorubicina - Epirubicina
    • Anti-metabolita
    • Capecitabina - Gemcitabina
  • ± Tratuzumab

Indicazioni a OT/CT esclusiva

  • "Conditio sine qua non"
    • Come sopra
  • Indicazioni cliniche
    • Sempre
(Nota: per quanto riguarda la chemioterapia tradizionale, è indicato un percorso con regimi monochemioterapici successivi* Ciascuno da portare avanti fino ad insorgenza di resistenza )

Excursus storico sulla chirurgia della mammella (?)

  • Mastectomia radicale (Halsted)
  • Mastectomia radicale modificata (Patey)
  • Mastectomia semplice
  • Mastectomia sottocutanea

Note

  • E' molto importante ricordare il problema della tossicità cardiaca, tipica sia delle antracicline sia del trastuzumab
  • (Se entrambi indicati, l'utilizzo di tali farmaci è ammesso solo come terapia sequenziale, mai come terapia concomitante)
  • L'aromatasi è l'enzima che trasforma testosterone in estrogeni
  • Il fulvestrant non ha indicazione come terapia adiuvante, ma solo come terapia della malattia metastatica
  • Il tamoxifene è un SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator)
  • Gli inibitori dell'aromatasi non hanno significato terapeutico prima della menopausa, perché agiscono solo sulla conversione di testosterone in estrogeni a livello periferico
  • (E quindi è inutile utilizzarli fintanto che c'è produzione di estrogeni a livello ovarico)
  • Un'altra possibile opzione per la ormonoterapia è rappresentata dagli LHRH analoghi, ma il loro ruolo è di fatto marginale